Caratteristiche anatomofisiologiche delle vie aeree del bambino

Il neonato e il lattante hanno una respirazione nasale obbligatoria fino ai 2-6 mesi di età. La lingua è larga, l’epiglottide è relativamente grande nel bambino ed è molle perché povera in cartilagine. Il laringe ha una posizione alta, mentre la trachea è più corta.

Nei primi mesi di vita e sino ai due anni circa, l’accrescimento delle vie aeree è più lento di quello del parenchima polmonare; tale processo prende il nome di crescita dissinaptica. Questa differente armonia di crescita potrebbe rappresentare un fattore predisponente per lo sviluppo di patologie respiratorie.

Prima della pubertà la grandezza delle vie aeree in confronto a quella del polmone è maggiore nelle femmine rispetto ai maschi; dopo la pubertà tale rapporto si inverte. Tale fenomeno potrebbe in parte spiegare la differente prevalenza delle malattie respiratorie nei due sessi.

Alla nascita approssimativamente sono presenti tra i 20 e 50 milioni di alveoli. In seguito il loro numero aumenta progressivamente, fino a circa dieci volte, grazie ad un processo noto come alveolarizzazione. Tale processo continua, fino ad essere completo, sino ai due anni secondo alcuni autori, sino ad otto anni secondo altri, con ampie variazioni individuali. Anche le dimensioni degli alveoli e delle arterie rimane relativamente costante. Tale processo termina tra i tre e i cinque anni di vita.

Anche le vie aeree subiscono profonde modificazioni dalla nascita in poi. Il loro diametro medio aumenta progressivamente con la crescita del 200-300%, rispetto all’adulto, la parete è più sottile e il contenuto di ghiandole mucose è in proporzione maggiore. La muscolatura liscia bronchiale è presente già alla nascita arrivando spesso fino ai bronchioli respiratori e lo sviluppo continua progressivamente fino a 8 mesi di vita dai bronchi principali fino ai bronchioli respiratori. Solo a livello delle vie aeree prossimali tale crescita continua fino all’età adulta.

Caratteristiche peculiari in rapporto all’età hanno anche i muscoli della respirazione. Il diaframma, che è il principale muscolo respiratorio, ha una inserzione diversa rispetto all’adulto ed è povero in fibre rosse, quelle conferiscono ad un muscolo la resistenza. Anche i muscoli intercostali sono relativamente immaturi nel bambino, per cui qualsiasi fattore scatenante, capace di interferire con essa e la funzione diaframmatica, può influenzare la capacità respiratoria. La transizione tra respirazione addominale (diaframmatica) a quella intercostale si verifica tra i 2 e i 4 anni di età ed è completa intorno ai 7-8 anni.

Asma bronchiale

L’asma bronchiale è una malattia cronica delle vie aeree caratterizzata da ostruzione bronchiale più o meno accessionale, solitamente reversibile spontaneamente o in seguito alla terapia, da iperreattività bronchiale e da un accelerato declino della funzionalità respiratoria che può evolvere in alcuni casi in un’ ostruzione irreversibile delle vie aeree. Nella patogenesi di queste alterazioni partecipano numerosi meccanismi, in particolare infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento delle vie aeree. Clinicamente, si manifesta con dispnea, respiro sibilante, tosse, senso di costrizione toracica, la cui intensità varia in rapporto all’entità dell’ostruzione bronchiale ed al grado della sua percezione da parte del paziente. In base all’eziologia può essere allergico,  non allergico o misto (specie nel bambino in cui i fattori virali svolgono sempre un ruolo primario).

I fattori scatenanti sono principalmente rappresentati da: allergeni (pollini,acari, muffe, peli di animali), aria fredda e nebbia, sostanze volatili irritanti, sbalzi di temperatura, attività fisica, forti emozioni, infezioni respiratorie, fumo di sigaretta, farmaci (aspirina). Altri fattori di rischio sono rappresentati da rinite, sinusite e obesità.

I fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma sono i seguenti: più di 4 episodi di wheezing (rumore continuo di alta tonalità causato da aria che passa attraverso bronchi ristretti o bronchioli, può essere presente in inspirazione ed espirazione, ma si ascolta specie nell’espirazione) in 1 anno insieme con uno dei criteri maggiori o due dei criteri minori.

Criteri maggiori

  • storia familiare di asma
  • eczema
  • almeno uno skin test positivo per un allergene

Criteri minori

  • allergia alimentare ad uovo, latte o nocciole;
  • wheezing non in rapporto a episodi infettivi;
  • eosinofilia >4%;
  • rinite;

La diagnosi di asma si fonda essenzialmente  su:

  • anamnesi ed obiettività clinica (respiro sibilante, tosse con scarso espettorato chiaro, senso di costrizione toracia);
  • esame fisico;
  • prick test, prick by prick, patch test, PRIST, RAST, valutazione immunologica;
  • prove di funzionalità respiratoria (spirometria);

Nella diagnostica allergologica lo skin prick test con estratti allergenici standardizzati, costituisce l’indagine di primo livello : consiste nella scarificazione dello strato superficiale della cute, l’applicazione dell’estratto allergenico e la valutazione dell’eventuale comparsa di pomfi. Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche (rast test) è un esame di secondo livello che va praticato solo in condizioni ben precise.

La spirometria è importante per valutare la presenza di ostruzione al flusso aereo e per monitorare la risposta alla terapia e l’andamento della malattia. L’esame consiste nel soffiare in uno strumento (spirometro) che  misura sia la quantità di aria emessa sia la velocità con cui viene emessa, e fornisce informazioni sullo stato di ostruzione delle vie aeree. Un altro test è il cosiddetto “test di reversibilità” eseguibile nei pazienti in cui la spirometria abbia evidenziato la presenza di ostruzione bronchiale. Il test consiste nell’eseguire due spirometrie di cui una prima e una dopo la somministrazione di un farmaco broncodilatatore spray; negli asmatici tale somministrazione provoca una broncodilatazione significativa che consente la diagnosi. Infine, nei soggetti con spirometria nella norma, la diagnosi può essere posta identificando l’iperreattività bronchiale mediante test alla metilcolina. L’ esame consiste nell’esecuzione di una spirometria basale e successivamente varie altre spirometrie dopo l’inalazione di concentrazioni crescenti di metilcolina (sostanza broncocostrittrice). Nei soggetti asmatici il test è in grado di determinare una broncostenosi che invece non si verifica nei soggetti normali.

Trattamento dell’asma

Non esistono cure capaci di guarire definitivamente l’asma, ma trattamenti continuativi (vita natural durante) che permettono di tenere sotto controllo la patologia e di garantire al paziente una vita del tutto normale.

L’approccio terapeutico varia in rapporto a frequenza,  gravità e controllo della malattia. Nell’accesso acuto la terapia di elezione è rappresentata dalla somministrazione per via inalatoria di salbutamolo ed eventualmente corticosteroidi per via sistemica. Nella terapia di fondo vengono utilizzati steroidi inalatori e/o antileucotrienici. Di particolare importanza sono il controllo ambientale, l’eliminazione del fumo passivo e di altri colluttanti.

La prognosi del paziente asmatico è generalmente buona, soprattutto per i bambini che presentano una condizione lieve. Il trattamento precoce con corticosteroidi sembra prevenire o migliorare il declino della funzionalità polmonare.

Classificazione dell’asma

  1. Intermittente : i sintomi si presentano meno di 1 volta a settimana e i sintomi notturni hanno una frequenza inferiore a 1 volta al mese.
  2. Lieve persistente : i sintomi si presentano più di 1 volta a settimana ma meno di 1 volta al giorno e con due episodi notturni al mese.
  3. Moderato persistente : i sintomi hanno una fequenza quotidiana e ci sono episodi notturni più di una volta a settimana.
  4. Persistente : continui attacchi d’asma diurni e notturni.

Attualmente si ottengono ottimi risultati facendo assumere al paziente con regolarità dei farmaci in via aerosolica spray o in forma di polvere inalatoria in modo da arginare l’infiammazione cronica per evitare che non degeneri e arginare il broncospasmo. In ogni caso è lo specialista a decidere caso per caso quali farmaci prediligere e il soggetto asmatico deve sempre essere cosciente dei farmaci che assume, seguendo le indicazioni del medico per sapere come e quando variarne il dosaggio.

Farmaci

  • Corticosteroidi. Farmaci derivati o a base di cortisone, inibiscono tempestivamente il rilascio dei fattori endogeni responsabili del processo infiammatorio. Uno tra gli steroidi inalatori più diffusi per la terapia inalatoria dell’asma è il betametasoneLo steroide inalatorio è il cardine della terapia dell’asma, questo viene assorbito solo minimamente a livello ematico e quindi non sono gravati dagli effetti collaterali dei farmaci steroidei a somministrazione sistemica. Un evento avverso, possibile in caso di terapia con steroidi inalatori, è la comparsa di candidosi orale (micosi) che può essere facilmente evitata lavandosi i denti dopo l’inalazione del farmaco.
  • Antileucotrieni. È una categoria di farmaci antinfiammatori particolare, tali farmaci al momento sono disponibili solo per via orale. Sono utilizzati specificatamente per l’asma da esercizio fisico o per l’asma da aspirina e se assunti in associazione allo steroide inalatorio, consentono di ridurre i dosaggi dello stesso.
  • Broncodilatatori. Questi farmaci si differenziano sulla base della velocità con cui cominciano a funzionare; ci sono i LABA che sono a lunga durata e che agiscono nell’arco delle 12 ore circa, sono farmaci di fondo da affiancare allo steroide inalatorio in caso l’asma non sia adeguatamente controllato. In caso di crisi, invece, il soggetto può ricorrere a un’altra categoria di farmaci chiamati broncodilatatori a breve durata d’azione, i SABA, tra i quali il più comune è il salbutamolo. Va sottolineato che tali farmaci, seppur molto importanti, sono atti solo al superamento della crisi acuta poiché non intervengono sui meccanismi che stanno alla base della malattia asmatica.

Terapia Inalatoria

In molte patologie delle vie respiratorie, soprattutto nell’asma, i farmaci inalati vengono trasportati esattamente al sito di azione (nella trachea, nei bronchi, nei polmoni), in questo modo agiscono più rapidamente rispetto alle formule in gocce o compresse. Nella terapia inalatoria bisogna tener conto della grandezza del diametro del farmaco somministrato sotto forma nebulizzata, perché se il diametro del farmaco è troppo grande si ferma a livello delle alte vie respiratorie, mentre se è piccolo riesce a penetrare nelle basse vie respiratorie. Dunque il farmaco va scelto in base al suo diametro in funzione del sito dove vogliamo che questo agisca.

  • AEROSOLTERAPIAconsiste nella somministrazione di farmaci nebulizzati direttamente nelle vie respiratorie. Le motivazioni principali che inducono all’utilizzo di questo trattamento, sono essenzialmente due : è un trattamento mirato, che consente si trattare direttamente le vie respiratorie evitando che il farmaco venga assorbito a livello sistemico e che vada ad agire su altri organi causando effetti collaterali; permette di contenere la dose del farmaco erogata, in quanto la nebulizzazione è un processo non soggetto a dispersioni.
  • DISTANZIATORE, è un dispositivo che aumenta l’efficacia degli inalatori spray predosati. Si tratta di una camera realizzata in plastica o metallo, dotata di un’apertura in cui viene inserito l’inalatore spray e un’altra apertura attraverso la quale il paziente inala il farmaco dopo avere spruzzato quest’ultimo all’interno del distanziatore. I distanziatori  destinati all’uso pediatrico o all’utilizzo da parte di un paziente non collaborante, sono dotati di una mascherina che copre naso e bocca, mentre i distanziatori per pazienti collaboranti o adulti sono dotati di boccaglio. La posizione indicata durante l’utilizzo di un distanziatore è quella da seduto ed è importante impiegare la giusta froza inspiratoria per far penetrare bene il farmaco nelle basse vie respiratorie. L’utilizzo del distanziatore è importante perché questo serve per ridurre la velocità del farmaco nebulizzato, limitando la possibilità di dispersione del farmaco stesso, garantendo l’efficacia della terapia.

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