La nutrizione influenza tutti i sistemi corporei, sia in positivo che in negativo; ad esempio alte concentrazioni di lipidi provocano danni al sistema cardiocircolatorio, eccessive assunzioni di sale favoriscono l’ipertensione, mentre l’assunzione di fibre vegetali favorisce il transito intestinale. L’alimentazione è un fattore determinante per la salute dell’individuo e varia a seconda delle diverse condizioni, quali:  sesso, età (fase evolutiva), stress, attività lavorativa, alterazioni metaboliche, traumi, malattie in gravidanza, allattamento.

L’educazione alimentare è un argomento che già abbiamo affrontato in altri articoli, come, ad esempio, nel Divezzamento (o svezzamento) del bambino; in questo articolo, invece, vogliamo focalizzare l’attenzione sulle proprietà delle principali sostanze alimentari e sulle tecniche di nutrizione nei bambini in cui l’alimentazione spontanea per via orale non può essere praticata.

Sostanze nutritive

Le diverse sostanze nutritive hanno, ognuna, funzioni specifiche nel nostro organismo e lavorano insieme per regolare processi metabolici e di sintesi.

Proteine

Le proteine sono macromolecole alimentari biologiche composte da amminoacidi, la cui sequenza differenzia le varie proteine. Esse sono una parte essenziale degli organismi viventi; molte fanno parte di una categoria definita enzimi che catalizzano le reazioni vitali del metabolismo, alcuni di questi enzimi svolgono funzioni di tipo strutturali e altri, invece, di tipo meccaniche all’interno dei muscoli, come ad esempio la miosina e l’actina. Alcune proteine sono importanti mediatori nella trasmissione di messaggi intra ed inter cellulari, mentre altre sono parte fondamentale nella risposta immunitaria.

Le proteine sono indispensabili nella dieta animale poiché, non potendo sintetizzare autonomamente tutti gli amminoacidi, alcuni devono essere assunti con l’alimentazione (amminoacidi essenziali). Le proteine hanno una struttura tridimensionale molto complessa a cui è associata una specifica funzione biochimica, tuttavia possiamo dividerle in due grandi gruppi:

  1. Proteine globulari, sono coinvolte in molteplici e specifiche funzioni biologiche, spesso fondamentali nell’economia e nella funzionalità cellulare. Fanno parte di questo gruppo: enzimi, pigmenti respiratori, ormoni, tossine e anticorpi.
  2. Proteine a struttura estesa o fibrosa, svolgono generalmente funzioni biomeccaniche, rientrano in quelle che servono alla costruzione di ossa, unghie, peli, strato corneo dell’epidermide, dei muscoli, fornendo sostegno strutturale.

La molecola di una proteina è costituita da : carbonio, ossigeno, idrogeno, azoto, fosforo e/o metalli come ferro, rame e zinco. Le proteine sono definite polipeptidi, in quanto costituite da catene di più di 90-100 amminoacidi; sono formate a partire degli amminoacidi, utilizzando le informazioni codificate dai geni (sintesi proteica), per cui ogni proteina risulta formata da una propria sequenza amminoacidica che deriva dalla sequenza nucleotidica del gene che la codifica.

Con il termine fabbisogno proteico indichiamo la quantità di proteine alimentari di cui necessita il nostro organismo per soddisfare le proprie esigenze nutrizionali.

Carboidrati o glucidi

I carboidrati o glucidi sono composti chimici organici formati da: carbonio, idrogeno, ossigeno. Essi hanno diverse funzioni biologiche, tra cui quella primaria di riserva e trasporto di energia e sono noti anche come componenti strutturali della cartilagine negli animali; inoltre svolgono un ruolo fondamentale nella fertilità, nel sistema immunologico e nello sviluppo biologico. Nel complesso della nutrizione i glucidi possono essere definiti:

  1. Semplici (monosaccaridi), sono la più grande risorsa per il metabolismo cellulare in quanto vengono usati come forma di energia; quando non sono usati nell’immediato bisogno, essi si aggregano sotto forma di polisaccaridi che hanno il vantaggio di occupare poco spazio. Nell’uomo questa forma di deposito è rappresentato dal glicogeno che si trova nel fegato e nei muscoli. Essi sono nutrienti essenziali per il nostro organismo in quanto il nostro corpo può ottenere energia da proteine e grassi, però una dieta completamente priva di carboidrati può condurre a chetosi. La loro digestione richiede meno acqua delle proteine e dei grassi.
  2. Complessi (polisaccaridi) sono costituiti da catene di monosaccaridi.

Tra i cibi ricchi di carboidrati ricordiamo: pane, pasta, legumi, patate, crusca, riso e cereali.

Lipidi

I lipidi o grassi, sono composti organici largamente diffusi in natura, costituiscono una delle quattro principali classi di composti organici di interesse biologico. Essi rappresentano un’importante riserva energetica, in quanto sono in grado di liberare una grande quantità di calorie; proprio per tale motivo, rappresentano il substrato energetico ideale per le cellule.

I lipidi vengono identificati sulla base delle loro proprietà comuni di solubilità, infatti sono insolubili in acqua  (definiti per questo idrofobi), mentre sono solubili in solventi organici. Da un punto di vista strutturale i lipidi sono costituiti prevalentemente da atomi di carbonio e di idrogeno uniti tra loro con legami covalenti scarsamente polari (caratteristica che conferisce il comportamento idrofobo). Tuttavia, alcuni lipidi, ad esempio i fosfolipidi, presentano in una regione ristretta della loro molecola, dei gruppi polari.

Il Lipid Bank database suddivide i lipidi, a seconda del loro grado di complessità, in tre categorie:

  1. Lipidi semplici;
  2. lipidi complessi;
  3. lipidi derivati.

 

I lipidi più semplici sono rappresentati dai trigliceridi, sono i più semplici ma anche i più abbondanti, sono di origine naturale e costituiscono i grassi animali (solidi) e gli oli vegetali (liquidi); servono soprattutto come deposito per l’energia prodotta e immagazzinata negli animali a livello del tessuto adiposo (grasso sottocutaneo e viscerale).

Il colesterolo, invece, è una molecola più complessa, appartenente alla classe degli steroli, e riveste un ruolo importante nella fisiologia dell’uomo. Quest’ultimo produce per biosintesi autonoma (nel fegato) la maggior parte del colesterolo necessario, solo una piccola parte viene assunta con l’alimentazione.

Quando si effettua un assetto lipidico, i dosaggi da effettuare, dopo 12/48 ore di digiuno, sono:

  • Colesterolo Totale
  • Colesterolo HDL (buono)
  • Colesterolo LDL (cattivo)
  • Trigliceridi

I valori considerati normali sono:

  • Colesterolo Totale <200 mg/dl
  • Colesterolo HDL uomini >35 mg/dl
  • Colesterolo HDL donne >45 mg/dl
  • Colesterolo LDL <160 mg/dl
  • Trigliceridi <200 mg/dl
  • Il rapporto colesterolo totale/ HDL, non superiore a 5 per gli uomini e a 4.5 per le donne.

Gli acidi grassi invece, sono i lipidi più semplici e comuni. Gli acidi grassi essenziali sono polinsaturi, che non possono essere sintetizzati all’interno dell’organismo; l’acido arachidonico, per esempio, è il precursore nella produzione di prostaglandine, trombossani e leucotrieni, importantissimi mediatori chimici coinvolti nell’infiammazione e nell’aggregazione piastrinica (le diete ricche di grassi saturi portano alla aterosclerosi).

Vitamine

Le vitamine sono sostanze organiche che vengono assunte con gli alimenti, indispensabili per il nostro organismo; esse sono incluse tra i micronutrienti che devono essere assunti con la dieta quotidianamente, poiché non vengono sintetizzati dall’organismo umano. Considerando la loro solubilità, si distinguono in:

  1. Vitamine liposolubili, cioè solubili nei grassi e sono le vitamine A, D, E, K, F, Q;
  2. Vitamine idrosolubili, cioè solubili in acqua e sono le vitamine C, B1, B2, B5, B6, PP,B12, Bc, H.

Le vitamine , in particolare quelle solubili in ambiente acquoso, regolano il metabolismo cellulare e tissutale attraverso l’attività degli enzimi di cui sono parte integrante; non sono apportatrici di energia metabolica (calorie) né entrano a far parte dei costituenti strutturali dell’organismo. Le vitamine idrosolubili non sono accumulate dall’organismo umano, per questo vanno assunte con regolarità, mentre quelle liposolubili possono essere accumulate dall’organismo.

Le carenze di vitamine e le malattie ad esse associate ad esse associate (pellagra, berbieri, rachitismo) sono un problema importante nel paesi sottosviluppati sia per la malnutrizione sia per alcuni tabù alimentari che possono sussistere presso alcune popolazioni. Nei paesi sviluppati invece sussistono altri tipi di problemi, dovuti più che altro a ipervitaminosi determinate da integrazioni eccessive e da ipo/avitaminosi dovute a diete sbilanciate e carenti di particolari alimenti.

Elettroliti

In chimica, con il termine elettrolita si indicano genericamente le sostanze che in soluzione o allo stato fuso subiscono la suddivisione in ioni delle loro molecole. Gli elettroliti sono fondamentali per alcuni processi biologici, come la pompa sodio-potassio. Nel sangue, e nello specifico nel plasma, sono presenti ioni sodio, potassio, calcio, fosforo, magnesio ed altri. Nella medicina diagnostica sono parametri misurati negli esami del sangue con varie tecnologie.

Sodio

Gli ioni sodio giocano un ruolo diverso in molti processi fisiologici; cellule eccitabili, ad esempio, si affidano interamente al sodio per causare una depolarizzazione della membrana cellulare: questo fenomeno consiste in rapide variazioni nel potenziale di membrana. Esempio di questo fenomeno lo si riscontra nelle cellule del sistema nervoso, che permette la trasmissione di informazioni fra cellule.

Potassio

Nell’organismo il potassio esiste sotto forma di ione positivo (catione) K+ , ed è lo ione inorganico più abbondante all’interno delle cellule, dove viene trasportato mediante meccanismi che richiedono un apporto di energia. È presente in alte concentrazioni anche nel succo gastrico; nel sangue la sua concentrazione è regolata in maniera da avere fluttuazioni minime, dato che concentrazioni troppo alte o troppo basse possono avere ripercussioni gravi sul cuore e sui nervi.

Cloro

Lo ione cloro Cl- esiste sia nella cellula sia negli spazi extracellulari e in alcuni casi viene secreto dalle cellule sotto forma di Acido Cloridrico (cellule gastriche). Insieme al sodio sono poi i principali ioni presenti nel sangue e ne determinano la pressione osmotica, che a sua volta, influenza la ritenzione o l’escrezione di liquidi da parte del rene.

Calcio

Il calcio viene assunto principalmente con la dieta. Per la sua regolazione un importante ruolo viene svolto dal PTH(paratormone), che a livello dei tubuli renali permette il riassorbimento degli ioni calcio e a livello osseo favorisce il rilascio di calcio da parte degli osteoclasti; inoltre favorisce l’attivazione della Vitamina D che permette un maggiore assorbimento a livello intestinale del calcio.

Il calcio è il quarto fattore di coagulazione del sangue, elemento strutturale di denti, ossa e cellule.

Fosforo

Il fosforo è indispensabile in vari processi di produzione di energia (metabolismo dei grassi, dei carboidrati e delle proteine) e stimola le contrazioni muscolari; il fosforo è inoltre necessario nella mediazione intracellulare, assicura la funzionalità renale e la trasmissione degli impulsi nervosi.

I composti del fosforo sono coinvolti nelle funzioni vitali di tutte le forme di vita conosciute; gruppi fosfato sono parte delle molecole del DNA, dell’RNA, dell’ATP e dei fosfolipidi. Il fosfato di calcio è un componente essenziale delle ossa.

La nutrizione artificiale

La nutrizione artificiale è una procedura medica terapeutica che viene utilizzata quando il paziente non può, per patologia, alimentarsi spontaneamente; nello specifico, secondo le Linee guida tale trattamento è indicato nei seguenti casi:

  • presenza di malnutrizione;
  • rischio di malnutrizione;
  • presenza di ipercatabolismo.

Più propriamente, la nutrizione artificiale viene effettuata nei casi in cui la malnutrizione è di tipo severa o moderata (calo ponderale  > 10% negli ultimi 6 mesi), con apporto alimentare intraospedaliero previsto o stimato come insufficiente (< 50% del fabbisogno) per un periodo superiore a 5 giorni e,  in questo caso, l’obiettivo della nutrizione artificiale è la correzione della malnutrizione già esistente; quando lo stato nutrizionale è normale ma vi è un evidente rischio nutrizionale; quando è prevista un’ insufficiente nutrizione orale per almeno 10 giorni (per esempio dopo un intervento chirurgico);  nel caso di ipercatabolismo grave (perdita azotata > 15 g/die) o moderato (perdita azotata compresa tra 11 e 15 g/die) con previsione di insufficiente nutrizione orale per più di 7 giorni; infine in caso di alterazioni dell’assorbimento, del transito intestinale o della digestione del cibo nelle sue varie fasi, gravi e non rapidamente reversibili (entro 10 giorni).

In tutti questi casi, l’obiettivo della nutrizione artificiale è la prevenzione della malnutrizione e/o il controllo del catabolismo. Essa non viene ritenuta  indicata quando la durata prevista è inferiore a 5 giorni o quando, in un paziente ben nutrito e normocatabolico, il periodo di inadeguato apporto alimentare previsto è < 10 giorni.

Le raccomandazioni previste per una corretta nutrizione artificiale sono:

  •  l’identificazione del soggetto malnutrito o a rischio (valutazione nutrizionale);
  • l’identificazione degli obiettivi che ci si propone di raggiungere con il supporto nutrizionale;
  • l’identificazione dei fabbisogni che devono essere soddisfatti per ottenere i risultati nutrizionali programmati;
  •  la scelta della via di somministrazione da utilizzare;
  • stabilire il  programma nutrizionale con la scelta dei parametri da utilizzare per il monitoraggio del paziente.

Nutrizione enterale

La nutrizione enterale è un tipo di nutrizione artificiale che prevede la somministrazione di alimenti attraverso il posizionamento di una sonda che tramite vie andrà a posizionarsi nell’apparato digerente del paziente, impossibilitato a nutrirsi per via orale. Se non è possibile posizionare una sonda gastrica (sondino naso gastrico), come nel caso di ostruzioni non superabili, ad esempio tumori dell’esofago, si può effettuare una gastrostomia o una duodenostomia e introdurre la sonda per vie percutanea. L’alimentazione enterale si avvale di soluzioni apposite, prodotte dall’industria farmaceutica o confezionate dai servizi farmaceutici ospedalieri, curate in modo attento dall’elevata competenza del farmacista ospedaliero; esse devono essere bilanciate dal punto di vista nutrizionale e arricchite di vitamine e sali minerali. La soluzione nutritiva viene introdotta direttamente all’estremità superiore del piccolo intestino o subito al di sopra di essa, attraverso un sondino nasogastrico o nasoduodenale o, meno comunemente, attraverso una stomia (gastrostomia o digiunostomia). La scelta della via di somministrazione dipende dalle circostanze individuali.

Le complicanze della nutrizione enterale di solito non sono frequenti e non sono gravi, possono essere evitate con un attento monitoraggio del paziente. Il 20% del pazienti può manifestare diarrea e disturbi gastrointestinali per l’intolleranza dell’intestino a uno dei componenti nutrizionali principali o all’osmolarità della soluzione. L’esofagite è rara se si usa un sondino morbido di piccolo calibro. L’inalazione trecheobronchiale è una complicanza grave, può essere evitata ponendo molta attenzione ai dettagli tecnici.

I disturbi elettrolitici, il sovraccarico idrico e la sindrome da iperosmolarità devono essere evitati con un monitoraggio giornaliero del bilancio indorelettrolitico, dell’osmolarità e dell’azotemia.

PEG (gastrostomia endoscopica percutanea)

È una tecnica che consente la nutrizione enterale quando questa si rende necessaria, nei pazienti che non sono in grado di nutrirsi autonomamente per via orale (disturbi neurologici e/o disturbi fisici del tratto intestinale superiore). La PEG ha gli stessi vantaggi della nutrizione parenterale e in più permette il mantenimento della funzionalità intestinale; viene posizionata quando è prevista una nutrizione enterale di lunga durata.

Alimentazione con sondino nasogastrico (SNG, Gavage)

In ambito neonatale è una pratica molto utilizzata nei neonati ricoverati in Terapia Intensiva Neonatale; si tratta di neonati che hanno difficoltà di suzione, per patologia neonatale o  a causa della condizione del pretermine caratterizzata da incompleto sviluppo. L’alimentazione per sonda viene anche utilizzata come completamento a quella effettuata con biberon, quando il neonato mostra affaticamento durante la suzione.

La procedura di inserzione del sondino naso gastrico, prevede la valutazione di alcuni fattori, tra cui:

  • scelta del sondino di calibro adeguato al peso e all’età gestazionale del neonato;
  • scelta della sede (orale, nasale);
  • tempo di permanenza previsto.

L’infermiere pediatrico che si appresta ad eseguire tale procedura, deve:

  • praticare il lavaggio sociale delle mani;
  • scegliere il sondino di calibro adeguato;
  • indossare i guanti monouso;
  • preparare una siringa da 5 ml vuota e il fonendoscopio;
  • cerotti steri-strip per il fissaggio del sondino.

Prima di procedere con la messa a dimora del SNG, si deve valutare la quantità in centimetri che deve essere inserita per raggiungere lo stomaco; la tecnica prevede la misurazione di tale quantità attraverso il posizionamento del sondino (partendo dall’estremità che va nello stomaco)fra il ponte lobo dell’orecchio, punta del naso, processo xifoideo. La lunghezza che ne risulta è la quantità da inserire; segni di soffocamento o cianosi durante la messa a dimora del sondino possono indicare che il tubo si trova in trachea e non nell’esofago.

Dopo che il sondino è stato introdotto e fissato con cerotto, deve essere verificata la corretta messa a dimora, per cui:

  • si inietta 1 cc di aria nel tubo di alimentazione e con il fonendoscopio si ascolta il passaggio d’aria a livello gastrico;
  • si aspira il contenuto dello stomaco entro il sondino per valutarne anche la qualità, dopodiché viene reimmesso per non alterare l’equilibrio acido-base dello stomaco.

L’alimentazione per sonda si somministra per gravità, per cui il contenitore va posizionato a non più di 7-10 cm di altezza dall’addome del neonato; la durata dell’alimentazione per gavage deve essere vicina a quella di una normale poppata e , terminato il pasto, il sondino va rimosso delicatamente.

In genere il tubo  di alimentazione viene rimosso dopo ciascun pasto e quindi riposizionato; tuttavia, nei pazienti alimentati ogni due ore il SNG può essere lasciato in situ e cambiato ogni 24 ore e, nei neonati che presentano bradicardia e crisi di apnea da stimolazione vagale, per evitare di provocare tali condizioni durante l’inserimento del sondino, si preferisce lasciare il gavage a dimora e sostituirlo ogni 24 ore. In questi casi, la posizione del gavage va sempre controllata prima di procedere con la nutrizione.

In tutti i paziente che praticano la nutrizione enterale con sondino nasogastrico, vengono esaminate le feci ad intervalli regolari per la ricerca del sangue occulto; in tal modo possono essere rilevati eventuali traumi a carico dell’esofago e/o dello stomaco.

Nutrizione parenterale

La nutrizione parenterale è un trattamento medico che si effettua quando un paziente non può essere alimentato per via orale o per via enterale; talvolta a questa metodica può essere associata l’assunzione normale di cibo, per favorire un ritorno veloce alla normalità nutrizionale in alcuni pazienti che, ad esempio, sono stati sottoposti a interventi chirurgici o a trattamenti intensivi. L’attenta valutazione del fabbisogno calorico e un periodico monitoraggio dei dati bio-umorali del paziente, consentono di utilizzare l’alimentazione parenterale anche per tempi molto lunghi.

Nel caso in cui è prevista un’alimentazione parenterale di breve durata, è possibile infondere le opportune soluzioni farmaceutiche reperendo una vena del circolo periferico (di solito nel braccio), con appositi presidi (es. angiocart o ago-cannula). Diversamente, se si prevede un’alimentazione parenterale di lunga durata, o comunque per un tempo indeterminato, è necessario introdurre un catetere venoso centrale (CVC)al fine di superare le limitazioni del circolo periferico; infatti la somministrazione prolungata di soluzioni concentrate può danneggiare la parete venosa, provocando una flebite chimica (infiammazione di una vena : eritema, ipertermia locale, dolore, bruciore, edema, indurimento della vena).

Le soluzioni maggiormente utilizzate per la nutrizione artificiale parenterale sono le glucosate (glucosio in acqua, a concentrazioni variabili dal 5 al 50%) e le saline che contengono varie concentrazioni di sali minerali. Inoltre, per via parenterale, vengono somministrate soluzioni lipidiche derivanti dalla soia, amminoacidi essenziali o a catena ramificata, vitamine, proteine (es. albumina); tali soluzioni però, richiedono una protezione della sacca NPT dai raggi solari, in quanto possono ossidare e neutralizzare tali sostanze.

I rischi dell’alimentazione parenterale sono di tipo infettivo (es. sepsi) o di tipo metabolico (es. iperglicemia, steatosi epatica); tali rischi possono essere prevenuti, gestendo i presidi utilizzati per l’alimentazione artificiale seguendo sempre le linee guida e i protocolli, e monitorando lo stato nutrizionale del paziente con gli opportuni dosaggi su sangue.

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