Cateterismo vescicale nel bambino

In età pediatrica esistono molte condizioni che richiedono la messa a dimora di un catetere vescicale, dall’intervento chirurgico ad uno stato patologico vero e proprio, che sia più o meno grave; per tale motivo in questo articolo abbiamo deciso di fornire alcune delucidazioni al riguardo, focalizzando l’attenzione sul perché si cateterizza, in che modo e per quanto tempo si utilizza un catetere vescicale e quanti tipi esistono.

Catetere vescicale

Il catetere è una cannula di materiale biocompatibile (in genere in silicone), che viene introdotto all’interno di una cavità dell’organismo al fine di drenare il contenuto. L’ inserzione del catetere viene definita cateterizzazione; in particolare, per cateterismo vescicale si intende l’inserimento di un catetere per via transuretrale o sovrapubica in vescica.

La caterizzazione può essere praticata per i seguenti scopi:

1. decompressivo: in pazienti con ritenzione urinaria; come preparazione ad interventi chirurgici in cui è necessario che la vescica sia vuota.
2.  diagnostico: per la raccolta sterile di campioni di urine da sottoporre ad esame batteriologico; per l’esecuzione dei test funzionali vescicali (test urodinamici), esami radiografici o scintigrafici dal basso apparato urinario.
3. cautelativo: monitoraggio della diuresi.
4. terapeutico: instillazione intravescicale di farmaci; irrigazione vescicale.

Tipologia di cateterismo

Il cateterismo vescicale può essere permanente, intermittente, occasionale.

Cateterismo permanente

Il cateterismo si definisce permanente o continuo quando la sonda vescicale, introdotta per via transuretrale o sovrapubica viene tenuta in situ per un periodo di tempo più o meno prolungato (da 24 ore a 30 giorni). Il catetere utilizzato può essere fornito di meccanismo di ancoraggio (palloncino o pig-tail) o può essere fissato con punti di ancoraggio.

Il cateterismo permanente viene utilizzato in caso di monitoraggio della diuresi in pazienti critici (traumatizzati, coma, in stato di shock, pazienti sottoposti ad interventi chirurgici nell’immediato post operatorio); oppure, trova indicazione in pazienti con lesioni anatomiche delle basse vie urinarie (fistole uretrali, stenosi uretrale); in caso di incontinenza urinaria (temporanea e/o permanente); infine, in caso di macroematuria o piuria importanti, onde evitare tamponamento vescicale.

L’insorgenza di una o più complicanze correlate al cateterismo a permanenza è legata a fattori predisponenti presenti nel paziente sottoposto alla cateterizzazione (sesso femminile, età, patologie debilitanti in atto), oppure a fattori determinati dall’operatore (manovre inappropriate durante l’introduzione e nella gestione del catetere) e alla durata della caterizzazione.

La complicanza più frequente in corso di cateterismo a permanenza è rappresentato dalle infezioni urinarie. Esse possono essere determinate da microrganismi endogeni, che colonizzando le pareti del catetere, proliferano al riparo dai meccanismi di difesa dell’ospite, o da fonte microbica esogena (cateterismo condotto senza rispettare le procedure che garantiscono l’asepsi, contaminazione del catetere o della sacca di raccolta delle urine all’atto della sostituzione di quest’ultima).

L’infezione, nel maschio, si può diffondere alla prostata e ai testicoli determinando prostatiti e orchiepididimiti, condizioni infiammatorie che possono provocare sintomatologie spiacevoli anche negli adulti (condizioni che vanno pertanto distinte da patologie più gravi come il tumore al testicolo).

Quando il catetere permane a lungo in vescica, può diventare nucleo di aggregazione di calcoli vescicali. Il decubito protratto del catetere in uretra può essere fonte di lesioni di tipo ulcerativo o può essere causa di formazione di fistole uretrale.

Il catetere presente in vescica in maniera permanente determina uno svuotamento continuo della vescica. Una vescica sempre vuota perde, con il tempo, la sua naturale capacità di distendersi, con conseguente graduale diminuzione della compliance vescicale.

Cateterismo intermittente

Il cateterismo intermittente è una metodica che consente uno svuotamento vescicale quanto più possibile vicino a quello fisiologico. Nel paziente sano la vescica si svuota più volte la giorno (4-6 volte al dì) completamente (senza residuo post minzionale) a pressioni intravescicali che non superino i 40 cm di H2O. Pressioni più alte potrebbero infatti causare reflusso vescicouretrale e conseguente danno renale.

Il cateterismo praticato ad intervalli di 4-5 ore nelle ore diurne permette un regolare svuotamento della vescica in pazienti che presentano alterazioni della minzione, non esponendoli ai rischi e alle complicanze del cateterismo a permanenza. Il cateterismo intermittente può essere eseguito in regime di ricovero, ma generalmente è destinato al soggetto con disfunzioni minzionali croniche, che dovrà essere istruito adeguatamente dal personale medico ed infermieristico a praticarlo in maniera autonoma (autocateterismo).

Il cateterismo intermittente trova indicazione nei pazienti affetti da vescica neurogena congenita o acquisita; per preservare il sistema urinario da inevitabili danni e per raggiungere la continenza. Il paziente dovrà svuotare la vescica utilizzando il cateterismo intermittente per tutta la vita o, in caso di insulto spinale transitorio, fino a quando la vescia riacquista la propria funzione.

Nei pazienti con vescica pseudoneurogena nei quali non esiste una lesione midollare documentabile, ma è presente una disfunzione vescicale che esibisce le stesse caratteristiche della vescica neurogena. Inoltre, questo tipo di cateterismo viene utilizzato nelle dissinergie detrusofinterali e nella vescica ipoattiva (vescia pigra). Queste due manifestazioni disfunzionali della vescica sono frequenti negli adolescenti, solitamente di sesso femminile. Questi soggetti tendono generalmente a procastinare l’atto della minzione inducendo a lungo andare un alterazione dei meccanismi fisiologici che nell’individuo sano promuovono l’espulsione delle urine dalla vescica.

La minzione è un evento complesso caratterizzato da contrazione del muscolo della parete vescicale e contemporaneo rilasciamento dello sfintere distale, apertura del collo vescicale e dell’uretra con emissione del flusso urinario. Quando la  minzione viene ritardata, il paziente induce una contrazione dello sfintere esterno che, a lungo andare, perde la capacità di rilassarsi. Il detrusore con il passare del tempo può sfiancarsi diventando atonico (vescica ipoattiva). Questi pazienti dovranno essere sottoposti per un periodo di tempo più o meno breve a cateterismo intermittente, prima di essere inseriti in un programma di uroriabilitazione.

Il cateterismo intermittente trova indicazione anche in caso di stenosi dell’uretra non serrata che può giovare di cicli di dilatazione realizzati mediante l’introduzione giornaliera di catetere dal calibro adeguato. Il calibrò verrà indicato dal medico a seconda del diametro dell’uretra e potrà essere cambiato in corso di terapia, adeguandolo alla migliore pervietà uretrale.

Infine, questo tipo di cateterismo viene utilizzato in caso di vescica da sforzo dopo resezione di valvole uretrali. Le valvole uretrali sono lembi mucosi che ostacolano la fuoriuscita di urina dalla vescica rendendo la minzione forzata e incompleta, ciò provoca nel tempo un danno a carico della parete vescicale (vescica da sforzo). In questi pazienti è necessario praticare cateterismo intermittente per un periodo limitato di tempo permettendo alla vescica, messa a riposo, di riacquistare la propria funzionalità.

Il cateterismo intermittente è una metodica sicura se correttamente eseguita ed eventuali complicanze possono essere legate a manovre effettuate in maniera impropria. L’introduzione forzata di un catetere nell’uretra soprattutto se maschile e ancor più stenotica, può provocare lesioni delle pareti uretrali, formazione di false strade, stenosi uretrali cicatriziali. Il catetere estratto rapidamente può essere causa di traumi per l’effetto ghigliottina esercitato dai fori. L’utilizzo di cateteri autolubrificati e con fori smussi minimizza l’attrito del catetere e i danni uretrali da esso provocati.

Anche nel cateterismo intermittente esiste il pericolo di provocare una sepsi con l’introduzione della sonda in vescica. Utilizzando questa metodica però, il rischio è limitato, per il breve periodo di tempo che la sonda permane in vescica. Per questo motivo il cateterismo intermittente deve essere praticato sempre in maniera pulita ma non necessariamente sterile.

Se la periodicità della cateterizzazione prescritta dal medico non viene rispettata, la vescica va incontro a sovradistensione con notevole incremento delle pressioni intracavitarie e conseguente danno renale da idonefrosi da stasi o reflusso vescicouretrale.

Il cateterismo occasionale

Per cateterismo occasionale si intende quello effettuato “una tantum”, generalmente ai fini diagnostici.

Tipi di catetere

A seconda del tipo di cateterismo da effettuare, della patologia e delle caratteristiche del paziente cui è destinato, sarà necessario utilizzare sonde con proprietà diverse. In commercio esistono molteplici tipologie di cateteri che si differenziano tra loro per materiale, calibro, numero delle vie e caratteristiche dell’estremità prossimale.

Le sonde vescicali attualmente in uso possono essere realizzate in:

1. lattice
2. lattice rivestito di teflon
3. catetere rivestito di silicone o interamente di silicone
4. catetere di hydrogel
5. catetere in PVC
6. catetere in PVC rivestito di PVP+ NaCl
7. cateteri in PVC rivestito in PVP+ urea
8. cateteri in poliuretano rivestito di PVP + urea.

Oltre il tipo di materiale, i cateteri possono essere classificati anche in base alla loro flessibilità; per cui si distinguono in:

1. rigidi;
2. semirigidi;
3. molli.

Un ulteriore elemento importante per la classificazione dei vari tipi di cateteri è sicuramente il calibro. Nel XIX secolo Joseph Frèdèric Benoit Carriere propose la scala di calibrazione usata attualmente, conosciuta nei paesi anglosassoni come French Scale; graduata in terzi di millimetro. L’unità di misura è lo Charrièr o il French che corrisponde al diametro esterno del catetere (1 ch/fr= 1/3 mm). Vengono utilizzati cateteri con calibro diverso a seconda dell’età e quindi della grandezza dell’uretra del paziente:

• neonati e bambini fino a 2 anni: Nelaton 5-6 french, Foley 6-8 ch/fr;
• bambini dai 3 ai 10 anni: Nelaton o Foley 6-8 ch/french;
• adolescenti fino ai 18 anni: Nelaton 8-12 ch/fr, Foley 8-14 ch/fr.

Esiste inoltre, una scala dei colori riconosciuta a livello europeo che mette in correlazione il colore con il diametro del catetere.

Una sonda vescicale può essere fornita di 1,2,3 vie a seconda della funzione che dovrà svolgere dopo l’introduzione in vescica:

1. una via: viene utilizzata per il cateterismo intermittente od occasionale;
2. due vie: una via si utilizza per far defluire l’urina e l’altra per permettere la distensione di un palloncino all’interno della vescica con l’utilizzo di una siringa con 3-8 ml di soluzione sterile, permettendo l’ancoraggio del catetere alla vescica;
3. tre vie: una via si utilizza per il drenaggio dell’urina all’esterno della vescica, la seconda per distendere il palloncino e la terza per irrigare la vescica.

A seconda delle caratteristiche presenti a livello dell’estremità distale il catetere si definisce:

• Nelaton: morbido, è dotato di 1 o 2 fori di drenaggio contrapposti. Viene usato sia per il cateterismo intermittente che per cateterizzare in maniera permanente l’uretra maschile quando non risulta funzionale il Foley.
• Foley: molle, autostatico, a due e tre vie, all’estremità distale è dotato di un palloncino gonfiabile che ne permette l’ancoraggio in vescica e di due fori contrapposti e simmetrici. Viene usato in caso di cateterismo permanente.
• Pig Tail: sonda a coda di maiale, la cui estremità a spirale si raddrizza con un mandrino, per poi riprendere la sua forma una volta in situ. L’essere fornito di una struttura di ancoraggio lo rende utile per cateterizzazioni protratte.
• Pezzer e Malecot: in gomma, autostatico, viene utilizzato nel cateterismo permanente effettuato per via sovrapubica.

Procedura cateterismo vescicale

Il posizionamento di un catetere a permanenza, richiede sterilità come una qualsiasi procedura chirurgica poiché la presenza protratta di un catetere contaminato in vescica è causa di gravi complicanze. Per tale motivo è opportuno eseguire la manovra rispettando le seguenti indicazioni:

• lavarsi accuratamente le mani,
• aprire il Kit in maniera asettica,
• indossare il primo paio di guanti sterili,
• aprire il telino a stenderlo su un piano vicino al bambino e disporre asetticamente il materiale sullo stesso telino,
• versare l’antisettico su tre garze.

Procedura cateterismo vescicale nel maschio

Con la mano non dominante afferrare il pene, retroporre il prepuzio e scoprire il glande; con la mano dominante prendere le tre garze imbevute di antisettico e procedere con la prima e la seconda alla pulizia del meato con movimenti circolari, e lasciare l’ultima garza adesa al meato, sorreggendolo con la mano non dominante; introdurre, nell’uretra, il cono della siringa con il lubrificante. Una volta lubrificato il meato, procedere togliendo il primo paio di guanti sterili e aprendo la confezione del catetere disponendola in modo asettico sul telino sterile; successivamente, indossare il secondo paio di guanti sterili, collegare la sacca al catetere, porre il lubrificante sulla garza e distribuirlo lungo il decorso del catetere a partire dall’estremità distale fino a circa metà della lunghezza. Posizionare un telino fenestrato con foro localizzato sull’area periuretrale e preparare la siringa con 3-10 ml di soluzione sterile per il gonfiaggio del palloncino.

A questo punto, procedere con l’inserzione del catetere introducendo quest’ultimo nell’uretra gradatamente fino ad avvertire la resistenza dell’uretra bulbare; successivamente abbassare il pene e continuare l’inserimento. Per completare la messa a dimora del catetere, continuare introducendo la soluzione fisiologica nella seconda via per gonfiare il palloncino; ritirare lentamente il catetere fino a quando non si avverte la resistenza del collo vescicale. Infine, fissare accuratamente il catetere alla coscia del bambino con apposito sistema di ancoraggio o con cerotto, per evitare trazioni accidentali.

Procedura cateterismo vescicale nella donna

La procedura della messa a dimora del catetere nella bambina segue le stesse regole del maschio, l’unica differenza consiste nella diversa tecnica di inserzione della sonda, data la diversa anatomia dei due sessi. Pertanto, nella femminuccia è necessario separare le grandi labbra partendo dall’alto verso il basso; con un solo movimento si disinfettano le grandi e le piccole labbra, nonché il meato uretrale. Dopo aver disinfettato, procedere divaricando con la mano non dominante le grandi e le piccole labbra per avere una buona visione del meato (visibile subito sotto il clitoride ed immediatamente sopra l’ingresso della vagina) introdurre il catetere nell’uretra gradualmente. Una volta introdotto, per il fissaggio utilizzare la tecnica sopra descritta.

Infine ricordiamo che il catetere in qualità di presidio non viene utilizzato solo per il cateterismo vescicale, ma anche per l’incanulazione di grossi vasi sanguigni per la somministrazione di particolati terapia, come nel caso dell’utilizzo del catetere venoso centrale.