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accesso intraosseo

L’accesso intraosseo nel paziente pediatrico

L’accesso intraosseo, o infusione intraossea, è un metodo introdotto negli anni ’20 e utilizzato come procedura di emergenza per la gestione dell’arresto cardiocircolatorio nel paziente pediatrico. Le linee guida propongono l’accesso intraosseo per la somministrazione di liquidi e farmaci in pazienti in shock ipovolemico o in arresto cardiocircolatorio quando non è possibile reperire un accesso classico in tempi brevi.

Cenni storici

L’accesso intraosseo fu proposto da Drinker e Lund nel 1922, i quali “…esaminarono la circolazione dello sterno e proposero il concetto di spazio intraosseo come vena non cedevole. Dimostrarono che le sostanze infuse nel midollo osseo raggiungono rapidamente la circolazione centrale.” Alcuni studi del 1940 hanno dimostrato l’utilità dell’utilizzo della via intraossea per la somministrazione di sangue e derivati. “Nel 1945 è stata utilizzata in maniera efficace da un operatore di volo di un B29 severamente colpito durante una missione nei cieli del Giappone, allorché il reperimento di un accesso intraosseo e la successiva infusione di plasma permise di ritardare gli effetti dello shock emorragico in un grave ferito favorendone la stabilizzazione fino al trattamento definitivo”.

Successivamente questa tecnica è stata quasi totalmente abbandonata per la sua complessità, per la resistenza incontrata durante l’infusione dei farmaci ed inoltre perché veniva spesso riscontrata setticemia come complicanza. L’accesso intraosseo venne poi rivalutato negli anni ’80 dal pediatra James Orlowsky, che salvò molti bambini in gravi condizioni. Oggi questa tecnica è molto utilizzata dalle Forze Armate americane ed europee ma non solo per l’infusione di sangue ed  emoderivati, ma anche per l’infusione di altri farmaci e fluidi quali cristalloidi e colloidi ad eccezione dei chemioterapici. “Attraverso la via intraossea è possibile somministrare qualunque tipo di farmaco e fluido compresi sangue e plasma, ed è possibile eseguire prelievi ematici”. Non dimentichiamo poi quanto sia stata d’aiuto questa tecnica al personale sanitario durante le più grandi catastrofi, come il terremoto de L’Aquila ed Haiti. Particolarmente d’aiuto lo è stata per i bambini haitiani colpiti da colera migliorando in tempo breve le loro condizioni grazie all’immediata infusione di farmaci.

Sedi di inserzione

Identifichiamo diverse sedi per l’inserzione dell’ago, ma le più utilizzate sono l’omero, la tibia prossimale, la tibia distale, il radio e lo sterno. Vediamole nel dettaglio:

  • omero: il sito omerale si ottiene posizionando il paziente in posizione supina con le braccia vicino al corpo e le mani sopra l’ombelico. Palpando la spalla del paziente si cercano i processi di acromion e di coracoid, che rappresentano i punti per il posizionamento del pollice e dell’indice dell’operatore. Si immagina una linea tra pollice e indice e dal punto medio ci si sposta distalmente di 2 cm verso la testa dell’omero. L’omero è un osso molto vicino alla circolazione centrale perciò permette un tempo di assorbimento molto minore rispetto agli altri siti di inserzione. Una volta reperito l’accesso bisogna porre molta attenzione all’immobilizzazione dell’arto per non danneggiarlo durante il trasporto o le manovre di rianimazione.
  • tibia prossimale: l’ago va inserito in corrispondenza del piatto tibiale a circa 2 cm sotto la rotula e 2 cm medialmente alla tuberosità tibiale. Gli studi letterari hanno dimostrato che in caso di assenza della sacca a pressione, l’infusione di farmaci è più rapida in questa sede. È inoltre il sito consigliato in caso di rianimazione cardiopolmonare per scarso livello di disturbo.
  • tibia distale: l’ago va inserito sulla superficie piatta della tibia distale in corrispondenza della giuntura larga e piatta del corpo tibiale con il malleolo a circa 3 cm al di sopra del malleolo mediale.
  • radio: l’ago va inserito nella metafisi posteriore distale del radio (opposta all’area del polso radiale).
  • sterno: l’ago va inserito al di sotto dell’incisura giugulare, perpendicolarmente al manubrio sternale.

La principale differenza dei siti di inserzione e la diversa velocità dei flussi infusi (ml/h); infatti a parità di condizioni e utilizzando uno spremi sacca a 300 mm/Hg, il sito che garantisce un flusso maggiore è quello omerale, attraverso il quale si possono infondere fino a 5000 ml/h. Se necessario, si può aumentare la velocità di infusione ottenendo due accessi intraossei in due diverse sedi.

Cosa somministrare

Come già detto si possono somministrare tutti i farmaci e liquidi ad eccezione dei chemioterapici. I farmaci più utilizzati sono: fibrinolitici, sedativi e bloccanti neuromuscolari. Si possono infondere anche sangue con i suoi derivati. Le dosi da infondere sono le stesse di quelle utilizzate per la via venosa classica. Alcuni studi hanno confermato l’utilizzo di questo accesso anche per l’infusione di mezzi di contrasto.

La velocità di infusione misurata come portata (ml/min) è significativamente maggiore nella tibia prossimale (circa 30 ml/min) e nell’omero distale (circa 80 ml/min) rispetto alla tibia distale, ma l’utilizzo di una sacca a pressione aumenta notevolmente la portata qualunque sia il sito d’inserzione scelto.

Tipi di device

Esistono essenzialmente tre metodiche di posizionamento del CI:

  • tecnica manuale: si utilizza un ago che viene inserito in un apposito introduttore rimuovibile (trocar) che ha lo scopo di prevenire microfratture ossee (o vere e proprie fratture) durante l’inserimento. E’ una tecnica di facile esecuzione.
  • tecnica dell’inserimento guidato: esistono due tipi di device per l’inserimento guidato. Uno di questi dispositivi, prevede diverse sonde collegate ad un ago principale che permettono di valutare l’esatta profondità dello sterno; quando viene applicata la pressione, l’ago si proietta all’interno della cavità midollare sternale. Questa tecnica non può essere utilizzata in caso di rianimazione cardiopolmonare in quanto ci sono poche possibilità di raggiungere lo sterno. Il secondo sistema consiste in un dispositivo a molla che spara l’ago all’interno delle cavità midollari della tibia.
  • tecnica con trapano elettrico: questa metodica prevede l’uso di uno speciale trapano elettrico per l’inserimento dell’ago nella cavità intraossea. La tecnica permette di selezionare il tipo di ago più adatto per un certo paziente e di inserirlo alla profondità ottimale. Questa tecnica minimizza i traumatismi sull’osso e rende massima la durata del CI in sede.

Preparazione del carrello

Per ottenere un adeguato accesso intraosseo, è buona norma preparare preventivamente un carrello con il materiale da utilizzare e un carrello d’emergenza in caso di complicanze e reazioni ai farmaci o ai liquidi che andremo ad infondere.  Sul carrello quindi disponiamo:

  • guanti puliti per tutta la procedura;
  • guanti sterili che indosserà il secondo operatore per il posizionamento dell’ago sul trapano;
  • garze sterili per disinfettare la zona d’inserzione;
  • disinfettante a base di iodopovidone al 10% di iodio;
  • lidocaina al 2% per anestetizzare la sede;
  • trapano;
  • ago per il trapano di grandezza adeguata all’età del paziente;
  • set di fissaggio dell’ago;
  • siringhe da 5 ml per aspirare e da 10 ml per infondere;
  • set per infusione.

Il carrello di emergenza invece verrà preparato con:

  • adrenalina;
  • cortisone;
  • antistaminici:
  • materiale per bendare e steccare in caso di frattura, quindi: stecca rigida, fasce elastiche, forbici e cotone idrofilo.

Gestione dell’accesso e del dolore

Dopo aver reperito l’accesso intraosseo ci sono quattro step da seguire:

  • Aspirare 5 cc di sangue per verificare il corretto posizionamento.
  • Somministrare lentamente 40 mg di lidocaina al 2%.
  • Dopo circa 15 secondi effettuare un lavaggio con 10 cc di fisiologica.
  • Somministrare lentamente ulteriori 20 mg di lidocaina per ridurre il dolore provocato dalla fase di inserimento, di rimozione e durante l’infusione, soprattutto se si utilizza uno spremi sacca.

L’accesso intraosseo può restare in sede per massimo 24 ore, durante le quali l’operatore dovrà reperire un accesso venoso classico o un catetere venoso centrale.

Generalmente in pronto soccorso, il paziente che necessita immediatamente di un accesso vascolare è un paziente critico con alterazione dello stato di coscienza più o meno severa. In questi casi la questione dolore può sicuramente passare in secondo piano. Invece, nel paziente che risponde allo stimolo doloroso viene suggerita l’anestesia locale prima del posizionamento, infiltrando 1-2 cc di lidocaina 1% su cute e periostio, e la somministrazione intraossea di lidocaina (da 20 a 40 mg) prima di iniziare l’infusione.

Alcuni autori sostengono tuttavia che l’accesso intraosseo (grazie ai nuovi sviluppi tecnologici) possa avere un ruolo anche nel paziente non critico, quindi sono stati condotti degli studi per valutare l’intensità del dolore provocato ai pazienti coscienti.

Uno studio eseguito su pazienti con un Glasgow Coma Scale superiore a 12 ha dimostrato che l’intensità media del dolore (valutata con la scala VAS) era di 3.5 al posizionamento e di 5.5 durante l’infusione. Gli autori segnalavano che il dolore poteva essere mitigato dalla somministrazione di lidocaina attraverso l’accesso l’intraosseo (prima di cominciare l’infusione e se necessario anche durante).
Per avere ulteriori conferme sono stati condotti degli studi anche su pazienti volontari sani che quindi non avevano altri dolori che potessero distrarli. Utilizzando sempre la scala VAS, sono stati rilevati due dati: all’inserzione il dolore rilevato era di 4.4 ± 2.6 (range=0–6) per l’accesso tibiale, mentre 3.0 ± 1.5 (range=1–7) per l’accesso omerale.
Il dolore più intenso è stato riscontrato durante l’irrigazione iniziale con 10 cc di soluzione fisiologica, infatti durante l’infusione otto volontari su dieci del gruppo tibiale hanno richiesto 20 mg addizionali di lidocaina per mantenere il livello del dolore al di sotto di 5. Nessun paziente del braccio omerale invece ha richiesto lidocaina aggiuntiva.

A tal proposito è opportuno segnalare che esiste una scala secondaria al sopracitato GCS, pensata proprio per i bambini, su cui sarebbe dunque più ragionevole soffermarsi per valutare la reale percezione del dolore dei pazienti pediatrici: stiamo parlando della Pediatric Glasgow Coma Scale.

Criteri di utilizzo

L’accesso intraosseo viene utilizzato principalmente nel caso in cui reperire un accesso venoso periferico risulta complicato o quando è necessario praticare venipunture multiple in tempi brevi. Alcuni dei quadri clinici in cui è indicato un accesso intraosseo sono:

  • dolore intollerabile;
  • shock ipovolemico;
  • primi stadi di sepsi;
  • cure palliative;
  • ostruzione dell’accesso venoso periferico o centrale in emergenza;
  • fase preoperatoria per induzione all’anestesia nei casi di fallimenti multipli del reperimento di un accesso classico;
  • coscienza alterata, disidratazione, aritmie, ustioni, ipotensione, arresto cardiaco e in genere nelle emergenze medico-chirurgiche nelle quali è necessario un accesso vascolare immediato, ma il normale accesso endovascolare è difficile.

L’accesso intraosseo inoltre vede particolare applicazione nel bambino politraumatizzato per assicurare un adeguato apporto volemico. Questa tecnica ha il vantaggio non richiedere il controllo radiografico post inserimento, inoltre permette di ottenere rapidamente un campione di midollo osseo utile per eseguire precocemente una diagnosi differenziale.

Complicanze e controindicazioni

Il reperimento di un AI dovrebbe essere evitato nelle seguenti situazioni:

  • frattura ossea in corrispondenza del sito dove si intende inserire il CI;
  • precedente intervento chirurgico nel quale sono stati posizionati presidi, placche, viti o protesi in corrispondenza del sito dove si intende inserire il CI;
  • segni di infezione in corrispondenza del sito o dell’osso in cui si intende inserire il CI;
  • compromissione della vascolarizzazione a livello locale;
  • precedenti tentativi nelle 24 ore di reperimento di un AI nello stesso osso;
  • impossibilità di individuare con esattezza i margini dell’osso nel punto d’inserzione.

Patologie a carico del sistema scheletrico come osteogenesi imperfetta o osteoporosi costituiscono controindicazioni relative che suggeriscono l’impiego di specifiche metodiche per l’inserimento. Invece le complicanze più frequenti sono lo stravaso dovuto a posizionamento del CI, fratture ossee iatrogene, infezioni, embolie grassose, sindrome compartimentale e osteomielite (incidenza dello 0,6%).

Gli errori più frequenti nel posizionamento dell’accesso intraosseo sono:

  • la mancata stabilità dell’estremità dell’arto per evitare il movimento;
  • densità ossea e pressione troppo elevata;
  • mancato controllo del dolore;
  • mancata irrigazione dello spazio midollare;
  • mancata puntura dell’ago attraverso la pelle e di nuovo troppa pressione;
  • può essere usato un ago troppo lungo. Non è stata valutata correttamente la scelta delle attrezzature.

Paola Accardi

Sono una mamma non a tempo pieno. Sono anche un'insegnante laureata in Scienze della Formazione Primaria. Dedico la mia vita ai bambini, non solo quelli miei, e per questo ho scelto di contribuire al progetto di MammaStoBene.com per aiutare tutte le mamme alle prese con le mille necessità che i bambini richiedono e fornire utili e pratici consigli riguardanti la cura e salute dei più piccoli.
Ho collaborato per anni come OSS in reparti di pediatria e neonatologia, entrando in contatto con la realtà sanitaria che riguarda i più piccoli; intrapresi gli studi per diventare infermiera pediatrica, poi sospesi per dedicarmi al lavoro. Grazie a queste esperienze ho conosciuto fantastiche persone che collaborano con me alla realizzazione degli articoli di questo sito e partecipano a un processo di informazione valida e affidabile per chiunque abbia perplessità su questo delicato argomento.