Il neonato al momento della nascita deve immediatamente far fronte alla variazione dell’ambiente termico provvedendo alla sua termoregolazionequesta ha caratteristiche diverse nell’adulto e nel neonato.

Per definizione, il processo di termoregolazione rappresenta una condizione di equilibrio omeostatico tra la quantità di calore prodotto dall’organismo (termogenesi) e la quantità di calore da esso perduto (termodispersione). Al fine del mantenimento della temperatura corporea è necessario che nell’organismo il rapporto tra termogenesi e termodispersione sia eguale a 1.

La termoregolazione è sotto il controllo di centri termoregolatori situati nella regione preottica dell’ipotalamo, i cui neuroni ricevono segnali sia localmente sia dalla periferia. I segnali locali sono dati dalla temperatura del sangue circolante nel SNC, quelli provenienti dalla periferia, invece, raggiungono i centri per via nervosa e sono inviati da termocettori superficiali e profondi presenti nelle varie regioni dell’organismo, che avvertono con la stessa sensibilità le variazioni della temperatura al di sopra e al di sotto di 37° C.

La produzione di calore avviene attraverso l’attività metabolica di tutte le cellule dell’organismo che trasforma l’energia chimica presente negli alimenti (in particolare nei lipidi e nei carboidrati) in energia calorica. L’organismo  è anche in grado di produrre calore con la contrazione volontaria dei muscoli striati, quindi con il movimento, e infine , la produzione di calore può avvenire anche mediante l’attività muscolare involontaria definita anche come termogenesi muscolare riflessa o da brivido; perché caratterizzata da un’attività muscolare irregolare e involontaria che comincia abitualmente nei muscoli della parte superiore del corpo con comparsa di brivido che diventa percepibile solo quando il tono muscolare supera una determinata soglia, ed è un meccanismo che si innesca soltanto se i precedenti risultano inefficaci.

L’eliminazione del calore in eccesso avviene per mezzo dei meccanismi fisici dell’evaporazione (dispersione di calore attraverso la perdita d’acqua trasformata in vapore, sudorazione e prespiratio insensibilis),  irraggiamento (trasferimento di calore da un corpo all’altro senza contatto), conduzione (trasmissione di calore per contatto) e convezione (trasferimento di calore mediante il movimento di particelle d’acqua o aria calda).

Nel neonato l’unico meccanismo di produzione di calore è rappresentato dalla termogenesi chimica. Tale processo avviene in un tessuto adiposo speciale, il grasso bruno; questo è particolarmente abbondante nel neonato ed è situato nella base anteriore del collo, nel mediastino, nella loggia renale e nella zona interscapolare.

In seguito all’esposizione al freddo, da recettori cutanei partono degli impulsi che attraverso il SNS determinano la liberazione di noradrenalina; quest’ultima agisce sul grasso bruno provocando l’idrolisi dei trigliceridi in esso contenuti con produzione di energia sotto forma di calore. Affinché tale reazione si verifichi è necessaria la presenza di ossigeno e glucosio, per cui in condizioni di ipossia e/o ipoglicemia tale meccanismo è compromesso.

L’ipotermia nel neonato

Il mantenimento della temperatura corporea entro i limiti corretti (36,5°C) è una condizione necessaria per la sopravvivenza del neonato che, se non adeguatamente protetto può andare incontro a forti perdite di calore che possono determinare una condizione di ipotermia, ovvero un abbassamento della temperatura corporea al di sotto dei 35°C rilevata a livello rettale.

L’ipotermia si presenta con brividi intensi e alterazioni dello stato di coscienza (sonnolenza, stato confusionale, irritabilità, allucinazioni e coma). La frequenza respiratoria e il battito cardiaco rallentano e, infine, cessano. L’ipotermia, in realtà, compromette tutte le funzioni fisiologiche, compresi la conduzione nervosa, il tempo di reazione neuromuscolare e l’attività metabolica.
L’ipotermia aumenta in maniera significativa il consumo di ossigeno e l’attività metabolica, che è causa di ipossiemia, acidosi, apnea, distress respiratorio, tutti fattori che possono mettere seriamente a rischio la vita stessa del neonato. Pertanto, possiamo affermare con certezza, che l’ipotermia è un fattore di rischio per la mortalità infantile.

Il consumo minimo di ossigeno dei neonati pretermine varia fra 4.3 e 5.4 ml/kg/min al giorno, di pari passo alle richieste caloriche e ventilatorie. Il calore corporeo tende a disperdersi attraverso i noti meccanismi di convenzione, conduzione, radiazione ed evaporazione. Il rapporto fra superficie e volume e massa corporea del neonato è particolarmente alto; la stessa postura, aperta ed esposta e la flaccidità corporea tende a disperdere il calore.

In seguito all’esposizione a basse temperature, i neonati appaiono agitati aumentando la loro attività muscolare come tentativo di compenso. Allo stesso modo si realizza un aumento della produzione di catecolamine sieriche nel tentativo di aumentare la produzione di calore e salvaguardare i tessuti nobili dagli effetti negativi dell’ipotermia. Inoltre, i soggetti con danni al sistema nervoso centrale o affetti da ipoglicemia, hanno più difficoltà a mantenere la temperatura corporea; ciò, evidentemente, trova la sua causa proprio nelle alterazioni dei centri termoregolatori del SNC.

L’ipertermia nel neonato

Condizione opposta all’ipotermia è l’ipertermia che consiste in un’abnorme elevazione della temperatura corporea dovuta ad un eccessivo accumulo di calore per produzione e/o assorbimento superiori alle capacità termodispersive.
L’ipertermia è conosciuta anche come colpo di calore. È una condizione del corpo che può verificarsi a causa di particolari condizioni climatiche, ovvero alta temperatura dell’aria, alta umidità e prolungata esposizione al sole, è diversa dalla febbre, perché la febbre è una risposta dell’organismo a uno stato di infezione e insorge a prescindere dalla temperatura esterna, su comando della regione pre-ottica dell’ipotalamo anteriore; l’ipertermia invece insorge senza questo comando, indotta solo dalla temperatura esterna.

Il primo soccorso in casi di ipertermia deve tendere a mantenere le funzioni vitali del paziente, portandolo in un ambiente arieggiato ma senza provocare un raffreddamento repentino.

Assistenza dell’infermiere pediatrico in sala parto per il mantenimento della T.C

Da quanto appena descritto, si evince quanto l’assistenza e il mantenimento della temperatura corporea alla nascita da parte dell’infermiere pediatrico sia di estrema importanza ai fini della sopravvivenza del neonato.

A tal proposito descriviamo i compiti assistenziali dell’infermiere pediatrico: il trasferimento dall’ambiente caldo uterino all’ambiente freddo e secco della sala parto, costituisce per il neonato uno stress termico potenzialmente dannoso, per cui uno dei primi obiettivi dell’infermiere pediatrico è quello di limitare la dispersione di calore asciugando prontamente il neonato dal liquido amniotico per ridurre la perdita di calore per evaporazione; coprire il capo del neonato con un copricapo in cotone caldo o lana ( il capo rappresenta il 12% del peso corporeo, rappresentando dunque la fonte di maggiore dispersione di calore); porre il neonato sull’isola neonatale che è fornita di un lettino termico o materasso posto al di sotto di una sorgente di calore radiante, che deve essere preriscaldato impostando la temperatura a 37-38°C, circa 15-20 minuti prima del parto.

Al termine dell’assistenza al neonato sull’isola neonatale, bisogna trasferire il neonato al Nido (area di degenza per neonati fisiologici) o in T.I.N (unità di terapia intensiva neonatale, area di degenza per neonati patologici) utilizzando un’incubatrice da trasporto (a singola o doppia parete non riflettente in plexiglas), precedentemente attivata e quindi preriscaldata il cui ambiente termico deve aver raggiunto i 36,5-37°C.
Prima o dopo il trasferimento del neonato, bisogna eseguire il bagno di pulizia e anche in questo caso è importante evitare perdite di calore o ipertermia che può essere causata dal contatto con l’acqua eccessivamente calda, dunque, l’infermiere pediatrico che esegue il bagno deve assicurarsi che la temperatura dell’acqua sia intorno ai 37°C, utilizzando degli appositi termometri oppure immergendo il proprio gomito(essendo una zona particolarmente sensibile) in acqua per controllare la temperatura, ricordando che una temperatura elevata potrebbe causare delle ustioni, data la fragilità della cute del neonato.
Il neonato fisiologico viene posto in incubatrice per circa un’ora dopo la nascita per favorire l’adattamento alla vita extrauterina, viene monitorata la temperatura e in base ai valori rilevati, se risultano nel range di normalità, il neonato viene posto in culla, in ambiente caldo (25-30°C) e coperto con indumenti e coperte di lana.

Al contrario, in caso di neonato patologico o neonato pretermine, questo viene posto in incubatrice fino a quando non avrà completato l’adattamento alla vita extrauterina. Bisogna ricordare che il neonato pretermine, per la sua condizione di incompleto sviluppo, può andare incontro a maggiori complicanze al momento della nascita e, tenendo conto del fatto che, nel neonato, la superficie corporea è maggiore rispetto al peso, va da se che in caso di neonato pretermine o di basso peso il mantenimento della temperatura corporea diventa più importante ed è per questo che, oltre alle tecniche elencate in precedenza, possono essere utilizzati alcuni presidi come copricapi, guanti, calzini in lana e coperte termiche.
È fondamentale che l’infermiere pediatrico sappia classificare il neonato, per poter erogare un’assistenza efficiente ed appropriata. I parametri comunemente utilizzati per la classificazione dei neonati (si definisce neonato nei primi 28 giorni di vita) sono principalmente due: peso alla nascita ed età gestazionale.
In base al peso alla nascita vengono classificati in:

  •  Neonati di peso normale 2500-4199 gr
  •  Neonati di peso basso 1500-2499 gr
  • Neonati di peso molto basso 1000-1499 gr
  •  Neonati di peso estremamente basso 500-999 gr

In base all’età gestazionale vengono classificati in:

  • Neonati a termine >37 e <42 settimane
  •  Neonati pretermine < 37 settimane
  •  Neonati post-termine > 42 settimane

Inoltre, in base al rapporto del peso alla nascita con l’età gestazionale, i neonati possono essere classificati in:

  • Appropriati per l’età gestazionale con PN compreso tra il 10° e il 90° percentile
  •  Piccoli per l’età gestazionale con PN <10° percentile
  •  Grandi per l’età gestazionale con PN >90° percentile (macrosomia)

L’incubatrice

L’incubatrice neonatale è un dispositivo medico chiuso, che riproduce condizioni simili a quelle della vita intrauterina, destinato ad ospitare neonati pretermine o sottopeso, assicurando loro il giusto grado di ossigenazione, temperatura, umidità, nutrimento, fino a quando non siano in grado di sopravvivere autonomamente nelle normali condizioni ambientali.

I primi dispositivi di questo tipo vennero ideati in Francia nella seconda metà del diciannovesimo secolo e il suo uso corrente si diffuse a partire dal 1898 anche negli Stati Uniti, dove il professore di ostetricia Joseph B. DeLee per primo progettò e mise a punto delle incubatrici nell’ospedale Lying-In di Chicago. Da allora numerosi progressi sono stati compiuti grazie alla disponibilità di nuovi materiali e di tecnologie sempre più avanzate, applicate al settore medico.

Attualmente l’incubatrice neonatale è costituita da un abitacolo con copertura realizzata in materiale trasparente (di solito policarbonato), sotto la quale viene mantenuta un’atmosfera arricchita di ossigeno e resa sterile grazie alla presenza di appositi microfiltri che trattengono le particelle dell’aria in entrata. Su tre lati dell’abitacolo sono presenti due aperture rotonde attraverso cui l’operatore può introdurre le mani per prendersi cura del neonato, o attraverso cui i genitori possono interagire con lui. La presenza di queste aperture evita gli sbalzi di temperatura che si verificherebbero se ogni volta venisse aperto il coperchio superiore dell’incubatrice e contribuiscono inoltre al mantenimento dell’atmosfera controllata e della sterilità.

Il neonato è adagiato su un vassoio su cui poggia un materassino morbido; il vassoio può essere inclinabile dalla parte della testa o dei piedi (posizione trendelenburg e antitrendelenburg) e può essere collocato su una bilancia, in modo da tenere sempre il peso sotto controllo. Di solito l’incubatrice è collocata su un carrello che ne permette l’eventuale trasporto.

I parametri vitali del neonato (battito cardiaco, temperatura, attività respiratoria, peso, saturazione di ossigeno) e dell’atmosfera interna (temperatura, ossigenazione) vengono monitorati attraverso sistemi elettronici. Nel caso di anomalie, entrano in funzione sistemi di allarme visivo o acustico che consentono all’operatore di intervenire tempestivamente per ristabilire le condizioni ottimali.

I modelli attuali sono totalmente smontabili, per assicurarne la perfetta pulizia e sterilizzazione, e sono provvisti anche di un sistema di insonorizzazione che consente di limitare il rumore interno a meno di 60 dB, onde evitare danni all’apparato acustico del neonato prodotti dai rumori delle ventole.

Generalmente necessitano dell’incubatrice i neonati che al momento della nascita sono sottopeso (meno di 2500 g) o che sono nati pretermine, cioè prima delle 37 settimane di gestazione, o neonati che sono stati sottoposti ad interventi chirurgici. In questi casi il mantenimento di una temperatura costante è uno dei fattori più importanti perché a causa della scarsa quantità di tessuto adiposo e dell’aumentata termodispersione, i neonati appartenenti a queste categorie non sono in grado di sopravvivere se non tenuti in un ambiente termico controllato.

Secondo fattore importante è l’umidità, che deve essere portata a valori tali (in genere all’80-90%) da limitare la disidratazione del neonato. Per ottenere un ambiente interno con tali valori di umidità, l’incubatrice è provvista di una vaschetta che va riempita di acqua sterile ogni qual volta questa risulti essere vuota.

L’ossigenazione è un altro fattore essenziale per la sopravvivenza dei neonati pretermine e/o patologici. Il loro apparato respiratorio può non essere sufficientemente maturo da permettere una respirazione autonoma e necessita pertanto dell’introduzione in trachea di una cannula che permette di aerare continuamente le vie respiratorie.

Il nutrimento nella maggior parte dei casi è somministrato direttamente in vena, soprattutto se l’apparato digerente del neonato non è ancora perfettamente maturo. Nel caso in cui il neonato abbia l’apparato digerente già in grado di funzionare, ma non sia ancora in grado di deglutire o di succhiare, viene introdotto invece un piccolo sondino naso-gastrico attraverso il quale si può somministrare anche latte materno in modo da abituarlo alla normale alimentazione.

Il periodo di permanenza del neonato nell’incubatrice varia da caso a caso. Nei neonati sottopeso, il periodo termina quando il neonato ha raggiunto il peso corretto; nei neonati pretermine è necessario verificare la maturità del sistema respiratorio e digerente prima di poterli dismettere e, nei neonati chirurgici è necessario valutare il completamento del periodo di convalescenza e quindi la ripresa di tutti i sistemi fisiologici, in particolare quelli che possono essere stati alterati in seguito all’intervento chirurgico. Successivamente i neonati possono essere sistemati in una culla termica e vengono comunque nutriti e monitorati ancora per alcuni giorni, al fine di un graduale adattamento all’ambiente esterno.

Riassumendo, l’incubatrice, chiamata anche culla termica, ha come obiettivo quello di ricreare le condizioni ottimali di sterilità, calore e umidità in cui il feto si trovava prima di nascere, permette perciò di mantenere il neonato, molto spesso nato da un parto pretermine, in un ambiente controllato dove si può intervenire in caso di necessità.

In genere il neonato viene tolto dall’ incubatrice quando la sua temperatura corporea si stabilizza intorno ai 37° C e il peso si aggira intorno ai 2.000-2.500 grammi. L’incubatrice è, in realtà, utilizzata anche per i neonati nati “a termine”, ma con un peso al di sotto dei 2.500 grammi.
In ogni caso, l’incubatrice è in grado di mantenere i neonati in condizioni di temperatura e ossigenazione costanti e ottimali.
Ecco, in particolare, come funziona:

  • Aiuta il piccolo a respirare

Un tubo apporta ossigeno umidificato all’interno dell’incubatrice, dove il livello di umidità dell’aria deve aggirarsi intorno all’80-90% per evitare che l’organismo del neonato si disidrati (perda, cioè, un’eccessiva quantità di liquidi). In caso di difficoltà respiratorie del neonato si utilizzano apposite apparecchiature, in genere un sondino per far inalare direttamente al neonato l’ossigeno (umidificato e riscaldato).

  • Gli fornisce nutrimento

Un altro sondino collega il naso con lo stomaco del neonato, al fine sia di eliminare l’aria in eccesso e l’eventuale liquido amniotico ingurgitato nell’utero, sia di farvi giungere minime quantità di latte (preferibilmente materno) e abituare gradualmente il neonato a nutrirsi da solo. Le altre sostanze nutritive sono iniettate direttamente in vena (per fleboclisi).

  • Controlla le sue condizioni di salute

Sul torace del piccolo vengono posizionati due elettrodi collegati a un monitor che controllano il battito cardiaco e la frequenza respiratoria, una sonda posta al piede o alla mano del neonato controlla la saturazione arteriosa e infine, all’interno dell’incubatrice viene posto un manicotto di grandezza adeguata all’età e al peso del neonato, che all’occorrenza viene collegato ad un cavo che consente la misurazione della pressione arteriosa.
Un sensore rileva poi la temperatura corporea e, sulle pareti dell’incubatrice una serie di fori a oblò permette a medici e infermieri pediatrici di visitarlo e assisterlo senza doverlo spostare. A volte l’incubatrice incorpora una bilancia elettronica per il monitoraggio del peso. Un display rileva la temperatura all’interno, mantenuta superiore ai 30°C.

Esistono varie tipologie di incubatrici che differiscono tra loro per design e metodi di impostazione, ma sostanzialmente sono tutte provviste delle caratteristiche essenziali precedentemente elencate che ci consentono di assistere il neonato.

Possiamo distinguere tre principali tipologie che si adattano al tipo di assistenza: vi sono le incubatrici destinate alle aree di terapia intensiva neonatale, che possiedono le caratteristiche già descritte e, in caso si rendesse necessario uno spostamento a grande distanza, esistono incubatrici adatte per lo spostamento da un ospedale all’altro e in grado di essere alloggiate in ambulanze, navi o elicotteri. Oltre ad essere più resistenti agli urti e più leggere delle incubatrici fisse, per garantire il corretto funzionamento durante il trasporto, queste incubatrici sono dotate anche di batterie, caricabatterie, di una bombola di ossigeno per l’eventuale assistenza respiratoria e di monitor per il monitoraggio dei parametri vitali.

Infine, vi è quella che noi comunemente definiamo isola neonatale dotata di un lettino termico di rianimazione con sponde di sicurezza mobili, che rendono il neonato accessibile agli operatori su tutti e tre i lati, una sorgente di luce radiante (lampada), una fonte di ossigeno e di aria compressa, un kit di rianimazione cardiopolmonare, un respiratore automatico e un monitor a più canali che ci consente di monitorare costantemente tutti i parametri vitali.

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