L’iniezione intramuscolare di un farmaco viene eseguita quando vi è la necessità di raggiungere in tempi brevi elevate concentrazioni plasmatiche del farmaco. Nei bambini si cerca sempre di evitare questa via di somministrazione, in quanto la puntura con ago è un evento che viene percepito dal bambino, ma anche dai genitori, con estrema ansia e paura. Pertanto, l’iniezione intramuscolare nel bambino è prevista in casi di necessità ( es. terapia antibiotica) e nelle pratiche vaccinali; tant’è vero che la maggior parte delle linee guida relative alle tecniche di iniezione intramuscolare si riferiscono per lo più ai vaccini. Nonostante ciò, tali raccomandazioni possono essere adattate ad altri tipi di farmaco, rispettando sempre le caratteristiche del farmaco utilizzato.

I farmaci sono sostanze naturali o sintetiche (chimiche) che, introdotte nell’organismo, esercitano un’ azione di tipo terapeutica. Essi devono essere somministrati nella giusta dose, che viene stabilita in relazione al peso e/o all’età del paziente, alla superficie corporea e al sesso. Nella pratica infermieristica, ai fini di una corretta somministrazione farmacologica, viene seguita la cosiddetta regola delle 5 G:

  1. giusto farmaco;
  2. giusto paziente;
  3. giusto orario;
  4. giusta via di somministrazione;
  5. giusta dose.

L’iniezione intramuscolare è una tecnica semplice, anche le mamme possono impararla, ma è importante prima conoscere nel dettaglio la procedura, che può variare in relazione ad alcuni fattori.

Procedura iniezione intramuscolare

L’iniezione intramuscolare, come tutte le tecniche infermieristiche, deve essere praticata nel pieno rispetto delle procedure che la regolano; prima di procedere bisogna stabilire bene il sito di iniezione, valutando una serie di fattori quali: il volume del farmaco e la sua viscosità, l’età del paziente, la struttura fisica, lo stato generale di salute, l’integrità della cute della sede scelta ( non devono essere presenti processi infiammatori, edemi, escoriazioni, traumatismi ecc.).

Prima di descrivere passo passo la procedura, vediamo insieme quali sono le sedi da utilizzare, in generale, e poi nello specifico nel neonato, nel lattante e nel bambino più grande. Le sedi devono essere scelte in modo tale da evitare di pungere zone ricche di vasi e nervi, per tale motivo in letteratura troviamo che sono 5 le sedi da considerare:

  • Deltoide, è una delle sedi da preferire ma, a causa delle piccole dimensioni, il volume del farmaco e il numero delle iniezioni che possono esservi somministrate deve essere limitato;
  • Ventrogluteale, localizzabile posando la mano opposta (per esempio mano destra per il fianco sinistro) sul grande trocantere del paziente; la sede di iniezione è definita dall’area triangolare delimitata tra l’indice, posto sulla spina iliaca antero-superiore, e il dito medio divaricato verso la cresta iliaca, ma al di sotto di essa. Questa sede assicura il massimo spessore del muscolo gluteale (costituito sia dal gluteo medio sia dal gluteo minore), è libera da nervi penetranti e da vasi sanguigni ed ha un più stretto spessore di strato grasso che non la zona dorso-gluteale;
  • Dorsogluteale, è la sede con il maggiore rischio di complicanze a causa della presenza di grossi nervi e vasi sanguigni; pertanto l’ OMS non raccomanda questa sede per le somministrazioni di routine;
  • Vasto laterale, è una sede di facile accesso e con basso rischio di complicanze perché non sono presenti grossi vasi o strutture nervose:
  • Rettofemorale,  è molto dolorosa, quindi non viene mai raccomandata, soprattutto nelle terapie di routine.

Nella pratica comune, e in termini meno tecnici, solitamente nel paziente adulto e nel bambino più grandicello, la sede maggiormente utilizzata è quella del gluteo, nello specifico il quadrante superiore esterno; questo si ottiene dividendo, con linee immaginarie, il gluteo in quattro parti e praticando l’iniezione nella zona del quadrato che si viene a formare nella porzione superiore esterna.

Per quanto riguarda il neonato e il lattante invece, il Royal College of Paediatrics and Child Health (RCPCH) raccomanda di evitare la zona dei glutei, poiché il muscolo del gluteo non è ancora ben sviluppato; mentre afferma che i siti da preferire per una iniezione intramuscolare sono: la zona deltoidea, la zona anterolaterale della coscia.

La zona anterolaterale della coscia è la zona che, nei bambini con meno di 1 anno, presenta più massa muscolare; la zona del deltoide invece, non è adatta per iniezioni ripetute o di grandi volumi. Infine, può essere anche considerata la zona ventroglutea, poiché le  complicazioni potenziali sono limitate, è accessibile da più posizioni ed il tessuto sottocutaneo sopra il muscolo del gluteo medio è più sottile.

Come in tutte le procedure, è importante la preparazione del materiale rispettando tutte le norme di igiene e di sterilità. Vediamo cosa serve:

  • Siringa;
  • due aghi (di calibro adatto al paziente e alle caratteristiche del farmaco), uno per la preparazione del farmaco e uno per l’iniezione;
  • cotone idrofilo;
  • disinfettante (clorexidina);
  • contenitore per taglienti;
  • farmaco;
  • guanti monouso.

Il materiale va sistemato su un piano d’appoggio pulito, provvisto di un telino, sul quale viene ricostituito il farmaco usando un ago che verrà poi opportunamente smaltito. Una volta preparato il farmaco, apporre alla siringa il nuovo ago, scelto rispettando le caratteristiche del paziente e del farmaco stesso, preparare due tamponi di cotone idrofilo di cui uno imbevuto di disinfettante e l’altro asciutto.

Procedere, previo lavaggio sociale delle mani,posizionando il paziente e scoprendo il sito di iniezione scelto, indossare i guanti monouso, disinfettare la cute con movimenti circolari e praticare l’iniezione. L’iniezione va eseguita  con un’ angolazione di 90°, velocemente a mo’ di dardo, e una volta inserito l’ago (2/3 della sua lunghezza) , praticare la manovra di Lesser, ovvero aspirare per verificare di non aver punto un vaso sanguigno, dopodiché iniettare il farmaco. La somministrazione del farmaco deve essere lenta, per consentire al tessuto muscolare di assorbire bene la sostanza farmaceutica ( 1 ml ogni 10 sec. circa). Terminata l’iniezione, attendere qualche secondo per far svuotare completamente l’ago, estrarlo rapidamente mantenendo l’inclinazione e tamponare per qualche secondo senza massaggiare, perché si può favorire la risalita del farmaco verso il tessuto sottocutaneo. Smaltire la siringa con tutto l’ago nell’apposito contenitore, togliere i guanti e lavarsi le mani.

È importante durante l’iniezione, mantenere  con pollice e indice il cono dell’ago, per evitare che, a causa di movimenti improvvisi del paziente, soprattutto in pediatria, l’ago si spezzi o che si sganci dalla camicia della siringa.

Intramuscolo nel neonato e nel lattante

Quanto esposto in precedenza, è la descrizione della tecnica nelle sue caratteristiche generali; adesso vediamo quali sono gli accorgimenti da mettere in atto durante l’esecuzione di un’iniezione intramuscolare nel neonato e nel lattante.

In questa fascia d’età, oltre la sede di iniezione, è importante la scelta dell’ago, che deve essere abbastanza lungo da permettere che il farmaco raggiunga il muscolo. Il RCPCH raccomanda una lunghezza dell’ago di 16 mm, come lunghezza minima per tutte le iniezioni intramuscolari; mentre, secondo il Dipartimento per la salute britannico (DH)un ago da 25mm è da considerarsi adatto per tutte le età, tranne che per i pretermine o i neonati molto piccoli dove è appropriato usare un ago da 16 mm“. Infine, per i bambini con poca massa muscolare, la decisione va presa in base alle caratteristiche individuali del bambino.

Tuttavia, in generale, per i lattanti devono essere usati aghi da 23G o 25G, mentre per bambini e ragazzi è raccomandato l’uso di aghi da 23G.

Dopo l’iniezione, come per qualsiasi altra procedura infermieristica, ricordare sempre: 

  •  lo smaltimento sicuro del materiale;
  • la documentazione dell’avvenuta somministrazione;
  • l’osservazione del bambino, per valutare eventuali reazioni avverse;
  • confortare il bambino.

Tutti i bambini vengono sottoposti fin dai primi mesi di vita ad alcune iniezioni intramuscolari per la somministrazione dei vaccini. È una procedura che causa dolore al bambino, stress ed ansia nei genitori, e spesso possono verificarsi reazioni indesiderate locali (ematomi, lesioni nervose ed ossee) e sistemiche (febbre, irritabilità, inappetenza); inoltre, può essere  causa nel bambino, di un ricordo negativo che può influenzare il suo atteggiamento in occasione dei successivi contatti con gli operatori e con le strutture sanitarie. Per tali motivi è stato condotto uno studio al fine di verificare quale, tra le tecniche di iniezione intramuscolare disponibili, ha l’effetto di produrre meno dolore, stress ed una minore incidenza di eventi indesiderati.

Lo studio ha coinvolto circa 375 bambini di età compresa tra i 2 e i 18 mesi, che sono stati assegnati in modo casuale alle tre diverse tecniche di somministrazione del vaccino, quali:

  1. La tecnica Australiana, ago G23, lunghezza 25 mm. Iniezione all’inserzione del terzo medio e del terzo superiore del muscolo vasto laterale con l’ago inclinato a 45-60°, infilato in direzione del ginocchio;
  2. La tecnica USA, ago G23, lunghezza 25 mm. Bambino disteso su un piano d’appoggio, iniezione nel quadrante superiore laterale della coscia con ago inclinato a 45° rispetto all’asse lungo del femore e rispetto al piano d’appoggio. L’iniezione viene fatta stringendo tra indice e pollice una plica del muscolo della coscia;
  3. La tecnica OMS, ago G25, lunghezza 16 mm. Iniezione nella zona anterolaterale della coscia con un’angolazione di 90° rispetto all’asse lungo del femore, comprimendo la cute tra pollice e indice.

I risultati hanno dimostrato che la tecnica migliore è quella raccomandata dall’OMS, che può determinare l’insorgenza di  ematomi ed irritabilità nel bambino in misura minore, rispetto agli altri due metodi.

Suggerimenti e rivisitazioni della tecnica

Adesso, vediamo quali possono essere gli ulteriori accorgimenti da mettere in pratica per una corretta esecuzione della procedura; per esempio, per quanto riguarda i volumi di farmaco da iniettare, vi sono dei piccoli suggerimenti:

  • le iniezioni in un grande gruppo muscolare non dovrebbero eccedere i 5 ml negli adulti;
  • in sede ventrogluteale possono essere iniettati da 2 a 5 ml;
  • in sede dorsogluteale 4 ml;
  • in sede vastofemorale e rettofemorale 5 ml;
  • nei bambini, nei giovani, nelle persone con scarso sviluppo o atrofia muscolare da allettamento, la quantità massima somministrabile è proporzionalmente inferiore.

Per quanto riguarda invece le tecniche di somministrazione, due sono quelle più diffuse:

  1. tecnica standard, consiste nello stendere la cute sopra la sede dell’iniezione tra le dita della mano non dominante e nell’introduzione dell’ago a 90° utilizzando un rapido movimento(a mo’ di  dardo), per minimizzare il dolore; tuttavia questa tecnica non è più raccomandata, perché comporta il rischio di fuoriuscita del farmaco lungo il tratto dell’ago e nel tessuto sottocutaneo;
  2. tecnica del tratto Z, con la mano non dominante si deve tendere la cute di 3-4 cm da un lato o verso il basso rispetto alla sede di iniezione e poi inserire l’ago a 90° con un rapido movimento tipo dardo. La cute viene poi rilasciata e torna nella posizione normale; in tal modo si crea un percorso non lineare che impedisce al liquido di risalire verso il tessuto sottocutaneo. Questa tecnica può essere utilizzata in qualsiasi gruppo muscolare appropriato, dotato di un tessuto sovrastante dislocabile di almeno 2,5 cm. Gli studi più recenti raccomandano di preferire la tecnica a Z.

Secondo alcuni studi recenti, l’aspirazione dopo l’inserimento dell’ago per verificare che non vi sia sangue (Manovra di Lesser) non è una pratica raccomandata; lo era per la sede dorsogluteale, in quanto lì vi è il passaggio dell’arteria glutea, tuttavia non è più raccomandata.

Concludendo, sebbene la tecnica può apparire semplice, da quanto esposto in questo articolo possiamo evincere che è importante conoscere la procedura nel dettaglio e valutare bene tutti i fattori quali: sede di iniezione, età del paziente, stato di salute generale, tipo di farmaco e volume, calibro dell’ago. Conoscere tutti questi elementi ci consente di scegliere poi la tecnica più adeguata per il paziente; inoltre un’esecuzione non corretta di un’iniezione intramuscolare può causare delle complicanze da non sottovalutare, come:

  • emorragia nei soggetti con disturbi della coagulazione;
  •  dolore;
  • infiammazione del nervo sciatico;
  • infezioni.

 

 

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